Поздние осложнения сахарного диабета: Диабетическая нефропатия

 Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия - одно из поздних осложнений сахарного диабета.

Сахарный диабет является заболеванием номер 3 в мире. Эта болезнь за период своего течения способна оказать значительное влияние на состояние нашего организма.

 Ранее мы уже рассматривали возможные осложнения сахарного диабета, в этой статье мы рассмотрим одно из частых проявлений заболевания, и называется оно диабетическая нефропатия.

Что это такое? Почему возникает и как проявляется? Какие меры профилактики и лечения? Об этом мы расскажем Вам подробнее.

Диабетическая нефропатия, или синдром Киммельстил-Уилсона, представляет собой комплексное поражение почек, при котором происходит поражение артерий, артериол, почечных клубочков и канальцев, которые образуют структурную единицу почки - нефрон. Именно в нефроне происходят процессы образования мочи: обратно всасываются в кровь (реабсорбируются) полезные вещества и микроэлементы, забирается (фильтруется) из крови жидкость и продукты метаболических процессов. Этот синдром был открыт британским врачом Клиффордом Уилсоном и врачом из США немецкого происхождения Паулем Киммельстилем в 1936 году.

Самое характерное проявление нефропатии - появление белка в моче.

Как часто встречается это осложнение диабета?

Синдром зачастую встречается у пациентов, которые длительно страдают сахарным диабетом. По мере прогрессирования заболевания и в случае отсутствия его лечения уже в течение 2-3-х лет обнаруживаются первые изменения функции почек, которые со временем могут привести к полной их утрате. В нашей среде распространенность диабетической нефропатии среди диабетиков составляет 75%. Например, в Германии она в 35% случаев приводит людей к заместительной почечной терапии-гемодиализу или перитонеальному диализу. У людей с сахарным диабетом 1-го типа уже спустя 5 лет болезни могут встречаться первые изменения в почках. Как правило, изменения у пациентов, страдающих этим недугом достаточно долго, встречаются еще до появления белка в моче.

В 2010 году была опубликована классификация диабетической нефропатии по степени тяжести. Согласно этой классификации выделяют 4 стадии - 1, 2а, 2b, 3 и 4. Определяются они по тяжести гистологических изменений, т.е. на изменений на клеточном уровне на основе микроскопических исследований, но подробно на ней мы останавливаться не будем.

Каковы причины и каким образом развивается поражение почек?

На сегодняшний день ученые не могут точно ответить на вопрос, почему именно у одних людей сахарный диабет приводит к поражению этих важнейших для нас органов, а другие больные не страдают нефропатией. Ведь факт состоит в том, что, несмотря на 75% вероятность заболевания, не у всех людей это происходит. На данный момент обсуждается несколько механизмов развития диабетической нефропатии:

-генетическая предрасположенность под воздействием обменных и сосудистых нарушений.

-гемодинамическая теория, согласно которой расширение сосудов почки или их сжатие приводит к повышению давления в пределах почечных клубочков, что провоцирует к повышенной фильтрации (гиперфильтрации) жидкости и минеральных веществ из крови, т.е. больше выводится из организма воды и минеральных веществ. Это приводит в итоге к разрастанию грубой соединительной ткани в нефроне-формируются так называемые рубцы (в медицинской терминологии этот процесс называется нефросклерозом).

-обменная теория, при которой повышенный уровень сахара в крови приводит к повышенному связыванию глюкозы с тканевыми белками, что в итоге приводит к повышенному отложению этих комплексов в почечных клубочках. Также при сахарном диабете снижается содержание структурного белка - нефрина, который отвечает за строительство собственно фильтрационной мембраны, через которую фильтруется вода и продукты обмена веществ. Повышенный уровень глюкозы в крови тормозит также образования тромбомодуллина-вещества, который в нормальных условиях активирует другое вещество-протеин С. Активированный протеин С предотвращает вызванную гипергликемией запрограммированную клеточную гибель. Снижение тромбомодуллина приводит к повышенной гибели почечных клеток.

В результате всех вышеперечисленных изменений функция почек нарушается, в моче начинает появляться белок. Именно белок является ранним признаком нефропатии. В нормальных условиях удаляется 20 мг белка в сутки. Выделение от 30 до 300 мг в сутки расценивают как микроальбуминурию, т.е. выделение в малых количествах. Если же с мочой выделяется более 300 мг белка за сутки, тогда заболевание переходит в предпоследнюю фазу своего течения -макроальбуминурию, что говорит о тяжелом поражении почечных клубочков. Вообще, на сегодняшний день, стараются не употреблять термин микро- или макроальбуминурия, а объединяют общим названием-протеинурия (от слова протеин-белок), т.е. выделение белка с мочой.

Стадии развития диабетической нефропатии.

Выделяют 5 стадий в зависимости от тяжести состояния и степени поражения органов:

- 1 стадия заболевания соответствует гиперфильтрации. Повышается фильтрация из крови воды и минеральных веществ, продуктов метаболизма организма. Внешне клинически никак не проявляется, жалобы у пациентов отсутствуют.

- 2 стадия заболевания, или нормальная протеинурия. Развивается примерно через 2 года после развития сахарного диабета. Стенки сосудов становятся толще. Симптомы заболевания отсутствуют, белок в моче не определяется.

- 3 стадия заболевания-микроальбуминурия. Развивается примерно спустя 5 лет после начала основной болезни. Через почечный фильтр фильтруется повышенное количество воды и веществ с низкой массой, таких как креатинин, мочевина, калий, натрий, хлор, а также в небольших количествах начинает выделяться белок. На этой стадии все еще отсутствуют внешние проявления заболевания.

Установить диагноз на 3-х вышеперечисленных этапах возможно только под микроскопом, вовремя принятое лечение может предотвратить дальнейшее его прогрессирование.

- 4 стадия - выраженная нефропатия, или макроальбуминурия. Развивается примерно в течение 10-15 лет от возникновения диабета и характеризуется выделением большого количества белка с мочой - выше 300 мг в сутки.  В результате в крови снижается содержание альбумина, развиваются отеки. На ранних этапах отеки располагаются на лице под глазами и на нижних конечностях, а затем, по мере прогрессирования заболевания, жидкость начинает скапливаться в полостях - в грудной клетке, брюшной полости. Для восполнения энергетического баланса организм начинает усиленно разрушать собственный белок, что приводит к снижению веса.  Также больных беспокоит общая слабость, снижение аппетита, сонливость, жажда, повышение артериального давления, тошнота, головные боли и одышка. Как осложнения могут встречаться тромбозы глубоких вен и инфекционный заболевания мочевых путей.

- 5 стадия - уремия, или финал. Уже развивается хроническая почечная недостаточность. Сосуды почек полностью подвержены рубцовым изменениям, скорость фильтрации в клубочках ниже 10мл/мин. Характерна общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, тошнота и рвота, боли в животе, практически полное отсутствие мочи. Именно в этот момент больные прибегают к проведению заместительной почечной терапии-гемодиализу, перитонеальному диализу. Также возможно проведение операции по трансплантации почки (для больных сахарным диабетом 2-го типа) или комплекса почка - поджелудочная железа (для пациентов с сахарным диабетом 1-го типа).

Согласно статистическим данным, в течение 10 лет от начала заболевания микроальбуминурия доказана у 25% пациентов, у 5% развивается макроальбуминурия и у 0,8% развивается нарушение функции почек.

Каковы симптомы диабетической нефропатии?

Конечно же необходимо выявлять заболевание на ранних фазах развития, когда предпринятой лечение еще может обратить процесс поражения органов. Но все же чаще заболевание находят уже на последних этапах, в результате чего лечение не всегда может сохранить функцию почек. Поэтому разработан алгоритм обследования, согласно которому диабетики должны ежегодно проходить обследование на наличие белка в моче. На ранних этапах, как мы уже говорили выше, основным методом диагностики нефропатии является гистологическое исследование биопсии почек, где будет четко видно начинающееся поражение тканей. На более поздних этапах методом лабораторной диагностики является исследование следующих симптомов:

- анализ мочи на содержание белка. Как мы говорили, в норме должно выделяться с мочой 20 мг в сутки. Если же содержание становится выше 30 мг в сутки, то выставляется диагноз диабетическая нефропатия. Для этого исследуют суточную пробу.

- проба Реберга - метод определения выделительной и всасывательной функции почек. При проведении этой пробы пациент должен находиться в лежачем положении, у него собирают выделившуюся мочу в течение часа. Параллельно в середине часа делают забор крови и определяют содержание в ней креатинина. На основании данных уровня креатинина в крови и моче, а также учитывая объем мочи, рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (выделение) и канальцевой реабсорбции (всасывание). В норме скорость фильтрации должна составлять 130-140 мл/мин. Снижение фильтрации ниже 40 мл/мин говорит о выраженной почечной недостаточности, а если же скорость фильтрации снижается до уровня 5-15 мл/мин, то это свидетельствует о развитии терминальной, или последней финишной стадии, нарушения функции почек.

- анализ крови на содержание мочевины и креатинина. Эти низкомолекулярные вещества выводятся почками и именно по ним судят о степени фильтрационной способности почек. По мере развития почечной недостаточности уровень мочевины и креатинина в крови повышается. В норме уровень креатинина в крови у мужчин составляет 62-132 мкмоль/л, у женщин-44-97 мкмоль/л, уровень мочевины-2,9-7,5 ммоль/л.

- определение уровня белка в крови. В норме он должен находиться на уровне 65-85 г/л, по мере развития протеинурии этот показатель снижается.

Помимо лабораторных методов исследуют также уровень артериального давления и клинические симптомы заболевания -развитие так называемого нефротического синдрома, для которого характерен белок в моче, снижение его в крови и развитие отеков (в первую очередь отекают нижние конечности и появляются отеки под глазами, далее жидкость начинает скапливаться в грудной и брюшной полостях).

Но главное заболевать о том, что поражение почек у диабетиков может произойти и по ряду других причин, а симптомы будут похожи. Поэтому, прежде чем ставить диагноз, необходимо исключить другие заболевания, например, острый или хронический пиелонефрит, острый или хронический гломерулонефрит, туберкулез почек.

Какие факторы риска существуют для развития диабетической нефропатии?

Не все диабетики страдают нефропатией. Семейное обследование показывает сильное влияние на развитие заболевания наследственного фактора, причем у мужчин риск выше, чем у женщин. Также в группу риска входят люди с высоким содержанием сахара в крови и люди, не получающие адекватное лечение и пренебрегающие им. Также к факторам риска относят стойкий подъем артериального давления выше 130/80 мм.рт.ст., высокий уровень холестерина и липидов в крови, а также никотиновая зависимость.

Основные принципы лечения диабетической нефропатии.

Лечение можно разделить на профилактическое и собственно терапию уже развившегося поражения почек. При профилактическом лечении нефропатии рекомендуется:

- строгий контроль уровня сахара в крови, режима медикаментозного лечения. Обязательно контролируют уровень гликированного гемоглобина-HbA1c, который в норме не должен превышать 6,5%.

- медикаментозное снижение артериального давления в пределах 130/80 мм.рт.ст. Как средство выбора отдают предпочтение средствам для снижения артериального давления-ингибиторам АПФ (они блокируют специальный фермент-ангиотензин, что приводит к расширению сосудов) и блокаторам рецепторов ангиотензина 2 (этот фермент обладает свойством суживать сосуды). Как правило, к ним дополнительно добавляют мочегонные препараты.

- профилактика развития сердечно-сосудистый осложнений через снижение уровня холестерина в крови с помощью специальных препаратов из группы статинов и аспирина.

При уже установленной диабетической нефропатии лечение направлено на снижение дальнейшего прогрессирования нарушения функции почек. Назначают все те же средства для снижения артериального давления- ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и прочее) и блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (лозартан, валсартан и прочее) в комбинации с диуретиками. Цель лечения - снизить выделение белка с мочой менее 0,5-1,0 г в сутки, а также снижение артериального давления в пределах 130/80 мм.рт.ст. Плюс ко всему также добавляется лечение препаратами для снижения уровня липидов в крови-аторвастатин.

Пациенты с диабетической нефропатией должны:

- ограничить ежедневный уровень потребляемых белков в пределах 0,8 г/кг массы тела в сутки.

- обязательно нормализовать вес, индекс массы тела в пределах 18,5-24,9 кг/м2.

- осуществлять регулярный самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови и прием лекарственных препаратов.

- регулярно самостоятельно контролировать артериальное давление.

- соблюдать все рекомендации по диете (низкобелковая еда, меньше употреблять жиров и натрия, поскольку высокий натрий ускоряет фильтрацию в почках), стараться употреблять меньше поваренной соли-менее 5 г/сутки.

- отказаться от курения и алкоголя.

В последней фазе развития почечной недостаточности больным показаны методы заместительной почечной терапии-гемодиализ и перитонеальный диализ, при который продукты метаболических процессов удаляются из крови через искусственную мембрану (гемодиализ) или с помощью специальных растворов, которые вводятся в брюшную полость, а мембраной служит брюшина (перитонеальный диализ). 

Беременность и диабетическая нефропатия.

Беременные с диабетической нефропатией состоят в повышенной группе риска и должны быть полностью обследованы (диабетолог, нефролог, гинеколог). Прием перед беременностью ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензина 2 снижает риск для матери и будущего ребенка. Во время беременности прием этих препаратов должен быть отменен, поскольку они повышают риск детских пороков развития. Необходимо хорошо скорригировать инсулинотерапию. Для нормализации артериального давления препаратом первой линии является альфа-метилдопа, альтернативно также могут применяться бета-1 селективные блокаторы или дегидролазин.

Как видно, нефропатия является достаточно серьезным осложнением диабета, которое в конечном счете может значительно ухудшить жизнь пациента. Люди с начинающейся нефропатией уже на ранних стадиях обязательно должны проходить наблюдение у нефролога.

Берегите себя и будьте здоровы!

Прочитано 809 раз
Оцените материал
(1 Голосовать)

Читайте также

Оставьте свой комментарий

Оставить комментарий от имени гостя

0
  • Комментарии не найдены